Follikuläres Lymphom: Diagnose, Therapie und neue Chancen

Das follikuläre Lymphom (FL) ist eine Krebserkrankung des lymphatischen Systems. Dazu gehören unter anderem die Lymphgefäße und die Lymphknoten. Auch bestimmte weiße Blutkörperchen zählen zum lymphatischen System: die Lymphozyten. Verändern sich diese Lymphozyten zu Krebszellen, vermehren sie sich unkontrolliert und es entsteht ein Lymphom. Beim follikulären Lymphom sind B-Zellen, auch B-Lymphozyten genannt, zu Krebszellen entartet.¹

Das follikuläre Lymphom gehört zu den häufigsten Lymphom-Arten – mit etwa 3.000 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr kommt es im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen aber sehr selten vor. Im Durchschnitt tritt die Erkrankung im Alter von 60 bis 65 Jahren auf.^2,3

Meist entwickelt sich ein follikuläres Lymphom über Jahre hinweg. Es wird daher zu den sogenannten niedrig-malignen oder indolenten Lymphomen gezählt. Das bedeutet, es wächst langsam und lange Zeit ohne Beschwerden. Bei einigen Betroffenen kann das follikuläre Lymphom aber auch rasch fortschreiten.^3,4

Der Weg, der vor Betroffenen mit einem follikulären Lymphom liegt, hält zahlreiche Höhen und Tiefen bereit: von ersten Anzeichen auf eine Krebserkrankung über verschiedene Untersuchungen zur Abklärung des Verdachts bis hin zur Therapieentscheidung und der anschließenden Behandlung. Orientierung, Halt und Sicherheit kann es dir geben, wenn du weißt, was in welcher Phase auf dich zukommt und welche Möglichkeiten dir offenstehen.

Meist beginnt das follikuläre Lymphom mit einer nicht schmerzhaften Vergrößerung eines oder mehrerer Lymphknoten, die langsam fortschreitet. Hier sammeln sich die zu Krebszellen veränderten B-Zellen an, wodurch die Lymphknoten anschwellen. Da die Lymphknotenschwellung lange Zeit ohne weitere Beschwerden bestehen kann, bleibt ein follikuläres Lymphom anfangs häufig unbemerkt und wird oft eher zufällig entdeckt.^3,5

Vergrößerte Lymphknoten treten auch bei vielen eher harmlosen Erkrankungen auf. Beobachtest du bei dir aber über längere Zeit geschwollene Lymphknoten, solltest du sie von deiner Hausärztin oder deinem Hausarzt abklären lassen.

Schreitet das follikuläre Lymphom voran, kann es sich im Knochenmark ausbreiten und so die Blutbildung stören. Dadurch können verschieden Symptome auftreten – aber auch diese sind nicht spezifisch und können ebenfalls durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.^5,6

Ein follikuläres Lymphom entsteht, wenn sich das Erbgut in den B-Lymphozyten verändert. Diese Erbgutveränderungen heißen Mutationen. Durch bestimmte Mutationen können sich die B-Zellen unkontrolliert vermehren und ein Lymphom verursachen.²

Die Frage nach dem Warum beschäftigt viele Betroffene und ihre Liebsten. Aber warum diese Mutationen auftreten und Menschen an einem follikulären Lymphom erkranken, ist nicht bekannt.^2,9 Erbgutveränderungen können zufällig auftreten, ohne dass ein Auslöser ausgemacht werden kann. Studien deuten jedoch darauf hin, dass folgende Faktoren das Risiko für ein follikuläres Lymphom erhöhen können:^3,7,9

• Familiäre Vorbelastung
• Übergewicht
• Rauchen sowie Passivrauchen
• Belastung mit Benzol, beispielsweise bei Lackiererinnen und Lackierern
• Belastung mit Pestiziden, beispielsweise in der Landwirtschaft

Vermutest du, dass deine Erkrankung berufsbedingt sein könnte, sprich mit deinem Behandlungsteam darüber. Gegebenenfalls hast du dadurch Anspruch auf Leistungen der Berufsgenossenschaft.

Der Verdacht auf ein follikuläres Lymphom kann aufgrund von längerfristig geschwollenen Lymphknoten oder Beschwerden aufkommen. Nicht selten wird es auch zufällig entdeckt.^5,8 In jedem Fall solltest du einen Verdacht abklären lassen. Erste Anlaufstelle ist meist deine Hausärztin oder dein Hausarzt. Zunächst erfolgt eine Anamnese. Das bedeutet, dass du ausführlich zu deinen aktuellen Beschwerden, eventuellen Vorerkrankungen und Lebensgewohnheiten befragt wirst. Danach wirst du gründlich körperlich untersucht. Dabei werden besonders deine Lymphknoten am Hals, unter den Achseln und in der Leistengegend abgetastet. Auch die Größe der Leber und der Milz werden abgetastet. Zusätzlich werden Herz-, Nieren- und Lungenfunktion untersucht und es wird Blut abgenommen. Erhärtet sich der Verdacht auf ein follikuläres Lymphom, wirst du in der Regel für weitere Untersuchungen an eine Fachärztin oder einen Facharzt für Bluterkrankungen (Hämatologin bzw. Hämatologe) überwiesen.^10,11

Ob es sich tatsächlich um ein follikuläres Lymphom handelt, kann nur anhand einer Untersuchung des auffälligen Lymphknotens festgestellt werden. Hierzu wird dieser idealerweise vollständig operativ entfernt. Ist eine komplette Entfernung des Lymphknotens nicht möglich, kann auch nur eine Gewebeprobe entnommen werden (Lymphknotenbiopsie/Stanzbiopsie). Eine Feinnadelbiopsie ist dafür nicht ausreichend.^10-12

Anschließend untersucht eine Pathologin oder ein Pathologe das Gewebe des Lymphknotens unter dem Mikroskop und führt immunhistologische Untersuchungen durch. Anhand des Aussehens der B-Lymphozyten in der Gewebeprobe und weiterer Analysen kann festgestellt werden, ob ein follikuläres Lymphom vorliegt.^10,12

Mit der Untersuchung des auffälligen Lymphknotens kann die Diagnose „follikuläres Lymphom“ sicher gestellt werden. Um die anschließende Therapie planen zu können, erfolgen weitere Untersuchungen an der Gewebeprobe. Mithilfe dieser Untersuchungen können die Ärztinnen und Ärzte das follikuläre Lymphom als indolent – langsam wachsend – oder aggressiv – schnell wachsend – einstufen. Dies wird „Grading“ genannt.^10,13

Die Mutationen in den B-Lymphozyten beim follikulären Lymphom führen nicht nur zu einer unkontrollierten Vermehrung. Sie sorgen auch dafür, dass sich die entarteten B-Lymphozyten in ihrem Aussehen von gesunden Zellen unterscheiden.  

Früher wurde das FL in verschiedene Grade eingeteilt, die angaben, inwieweit sich die veränderten B-Zellen von den gesunden B-Zellen unterscheiden (Grad 1, 2, 3A = indolent, langsam wachsend; Grad 3B = aggressiv, schnell wachsend). Doch weil sich besonders die niedrigen Grade nicht deutlich voneinander unterscheiden ließen, hat die WHO eine neue Einteilung festgelegt. Die früheren Grade 1 bis 3A gehören nun zum klassischen Typ (cFL) und der frühere Grad 3B entspricht nun dem großzelligen (hochmalignen) Typ (FLBL).^14,15 

Zusätzlich gibt es jetzt auch das FL mit ungewöhnlichen Charakteristika (uFL), welches ein sehr diffuses Wachstum und verschiedene genetische Veränderungen aufweist.^14,15

Zusätzlich wird die Ausbreitung des follikulären Lymphoms bestimmt. Mithilfe verschiedener Untersuchungen kann festgestellt werden, wie viele Lymphknotenregionen betroffen sind und ob bereits andere Organe beteiligt sind. Dieses Vorgehen heißt „Staging“.¹⁶

Für das Staging kommen neben der körperlichen Untersuchung durch Abtasten auch bildgebende Verfahren zum Einsatz. Dazu gehören eine Computertomographie (CT) oder eine sogenannte PET/CT. Dieses bildgebende Verfahren vereint eine CT mit einer Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Zudem wird eine Untersuchung des Knochenmarks durchgeführt.¹¹

Die Ausbreitung des Tumors wird mithilfe der Ann-Arbor-Klassifikation beschrieben: Je nach Beteiligung von einer oder mehreren Lymphknotenregionen sowie von anderen Organen wird das follikuläre Lymphom in vier Stadien unterteilt:^11,16-18

Verschiedene Risikofaktoren helfen den Ärztinnen und Ärzten, eine Aussage über den möglichen Krankheitsverlauf (Prognose) zu treffen. Diese Einschätzung erfolgt über den Follicular Lymphoma International Prognostic Index, kurz FLIP-Index. Dieser berücksichtigt die folgenden Risikofaktoren:^17,19

• Mehr als vier Lymphknotenregionen sind betroffen
• Alter über 60 Jahre
• Hohes Ann-Arbor-Stadium (III oder IV)
• Erhöhter Blutwert eines bestimmten Eiweißes (Lactatdehydrogenase, LDH)
• Erniedrigter Hämoglobinwert 

Je nachdem, ob einer oder mehrere dieser Risikofaktoren vorhanden sind oder nicht, kann ein follikuläres Lymphom in drei Risikogruppen eingeteilt werden: niedrig, intermediär (mittel), hoch. Für die Therapieplanung hat der FLIP-Index derzeit keine Bedeutung.^17,19

Die Therapieoptionen richten sich nach dem festgestellten Stadium sowie dem allgemeinen Gesundheitszustand und möglichen Komorbiditäten.^20,21 

Zeigt das cFL noch keine Symptome, wird häufig die Methode „Watch & Wait“ angewandt. Dabei wird erstmal abgewartet und der Verlauf engmaschig beobachtet.²⁰

Wurde bei der Diagnose das Stadium I oder II festgestellt, wird die betroffene Lymphknotenregion in der Regel bestrahlt. Zusätzlich kann eine Antikörpertherapie erfolgen.^20,21

Häufig wird das FL jedoch erst in den fortgeschrittenen Stadien III und IV diagnostiziert. Anders als bei anderen Krebsarten, bei denen schnellstmöglich behandeln werden muss, kann beim FL in auch diesen Stadien in der Regel erst einmal „Watch & Wait“ zum Einsatz kommen – solange keine Symptome auftreten.^20,21

Erst wenn Symptome auftreten oder der Krebs schneller voranschreitet, wird mit einer Therapie gestartet. Die Immunchemotherapie (Kombination aus Antikörpertherapie und Chemotherapie) gefolgt von einer Erhaltungstherapie (nur Antikörpertherapie) ist dann für die Erstbehandlung die Standardtherapie.^20,21

Eine Strahlentherapie kann im Stadium I und II angewendet werden und zur Heilung oder zumindest langfristigen Krankheitsfreiheit führen. Dabei werden die betroffenen Lymphknoten mit energiereichen Strahlen behandelt, die die Krebszellen zerstören. Die Strahlentherapie macht sich zunutze, dass Krebszellen empfindlicher auf die Strahlen reagieren als gesunde Zellen. ²⁰ 

 Die Strahlentherapie kann allein oder in Kombination mit einer Antikörpertherapie zum Einsatz kommen.^20,21 

Antikörper zeichnen sich dadurch aus, dass sie bestimmte Eiweißstrukturen auf Zelloberflächen erkennen und daran binden. Diese Strukturen werden häufig mit „CD“ und einer entsprechenden Nummer bezeichnet (als Abkürzung für „cluster of differentiation“, deutsch: Differenzierungscluster).²² Im Labor können Antikörper hergestellt werden, die an fast jede gewünschte Eiweißstruktur auf Zellen binden können. Das macht sich die Krebsmedizin zunutze. So auch bei der Therapie des follikulären Lymphoms. Denn auf der Oberfläche der B-Zellen gibt es verschiedene Strukturen, die sich zur Bindung von Antikörper eignen – z. B. das sogenannte „CD20“. Die entsprechenden Antikörper heißen dann anti-CD20-Antikörper.²³ Aber wie können diese Antikörper die Krebszellen bekämpfen?

 Gelangen die Antikörper über eine Infusion in die Vene in den Körper, binden sie über CD20 gezielt an die B-Lymphozyten – und damit auch an die Krebszellen. Durch die Bindung des Antikörpers erkennt das Immunsystem die Krebszellen und kann sie bekämpfen. Zudem hat der Antikörper auch eine direkt abtötende Wirkung auf die Krebszellen.^23,24 

Es gibt einige weitere Therapien, die bei einem Rückfall infrage kommen wie Therapien mit bispezifischen Antikörpern, die CAR-T-Zelltherapien, Immunmodulatoren oder Kinase-Inhibitoren.²⁵ Sie werden unter „Fortschreiten des follikulären Lymphoms“ am Ende des Beitrags beschrieben.

Du hast dich gemeinsam mit deiner Ärztin oder deinem Arzt für die weiteren Schritte nach der Diagnose entschieden? Diese Phase der Erkrankung kann emotionale Höhen und Tiefen mit sich bringen: Wie läuft die Therapie ab, wie wird der Körper reagieren, welche Nebenwirkungen können auftreten und wird die Therapie den gewünschten Erfolg bringen? 

Sollte bei dir nach der Diagnose vorerst keine Therapie begonnen werden, kann auch das zu Verunsicherung führen. Aber du musst dir keine Sorgen machen, den richtigen Zeitpunkt für eine Behandlung zu verpassen. Deine Ärztin oder dein Arzt wird dich bei regelmäßigen Kontrollterminen untersuchen und bei Bedarf rechtzeitig eine geeignete Therapie einleiten.  

Du kannst dich mit allen Fragen an dein Behandlungsteam wenden. Scheue dich nicht, auch Ängste und Sorgen offen anzusprechen. Das Behandlungsteam kann dir professionelle Hilfe in Form einer psychoonkologischen Betreuung anbieten. Vielen Betroffenen hilft es auch, Angehörige an ihren Gedanken teilhaben zu lassen. Die Familie sowie Freundinnen und Freunde können dir eine große Stütze in dieser Zeit sein. Auch den Austausch in Selbsthilfegruppen empfinden Menschen mit follikulärem Lymphom häufig als sehr hilfreich – diese stehen meist auch den Angehörigen offen. 

In der Regel setzt sich die Therapie aus mehreren Einzelbehandlungen zusammen, die sich in bestimmten zeitlichen Abständen wiederholen – den sogenannten Zyklen. Das gilt sowohl für die Strahlentherapie als auch für die Antikörpertherapie oder die Immunchemotherapie. Antikörper- und Immunchemotherapie werden dabei über eine Infusion in die Vene verabreicht. Je nach Präparat ist auch eine subkutane Gabe möglich – das heißt, das Medikament wird unter die Haut gespritzt.

Wie alle Medikamente können auch die Therapien beim follikulären Lymphom unerwünschte Begleiterscheinungen hervorrufen. Solltest du Nebenwirkungen bei dir bemerken, sprich diese bei deinem Behandlungsteam an. Häufig lassen sich Nebenwirkungen durch verschiedene Maßnahmen lindern oder sogar vermeiden. Auch wenn sich deine Beschwerden verschlimmern oder neue auftreten, solltest du dein Behandlungsteam informieren. Während der Therapie wirst du regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen einbestellt. So kann festgestellt werden, ob die Therapie weiterhin wirkt.^26,27

Du möchtest selbst etwas für deine Gesundheit und dein Wohlbefinden tun? Besonders bei der Ernährung kannst du einiges beachten und so deinen Körper während und auch nach der Therapiephase unterstützen. Auch ausreichend Bewegung kann dein Wohlbefinden positiv beeinflussen.

Nach Abschluss der Therapie wird deine Ärztin oder dein Arzt dich weiterhin regelmäßig untersuchen. Sollte das follikuläre Lymphom erneut auftreten, kann es so frühzeitig entdeckt und eine erneute Therapie eingeleitet werden. Diese Phase wird als Nachsorge bezeichnet. Neben medizinischen Aspekten soll dich die Nachsorge auch dabei unterstützen, zurück in den Alltag zu finden.

In den ersten zwei Jahren nach einer Behandlung finden diese Nachsorgetermine in der Regel im Abstand von drei Monaten statt. Ab dem dritten Jahr erfolgt die Nachsorge alle sechs bis zwölf Monate.^28,29

Wenn das Lymphom zurückkommt, spricht man von einem Rezidiv. Dann muss das Gewebe erneut untersucht werden, da sich in seltenen Fällen ein zuvor indolentes FL zu einem aggressiven Lymphom verändern kann. Dieses muss dann wie ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom behandelt werden.^14,21  

Ist das wiederaufgetretene FL weiterhin indolent, wird in der Regel wie bei der Erstbehandlung erst mit der Therapie gestartet, wenn sich zusätzliche Symptome zeigen. Solange keine Symptome auftreten, wird „Watch & Wait“ praktiziert.²⁵

Kommt es dann zu Symptomen, wird die Therapie danach ausgesucht, ob die Patientin oder der Patient einen guten oder schlechten allgemeinen Gesundheitszustand hat und wie viel Zeit bis zum Rezidiv vergangen ist (Frührezidiv < 2 Jahre vs. Spätrezidiv).²⁵ 

Mögliche Behandlungen in der Zweitlinientherapie sind:^21,25 

• Antikörpertherapien (verschiedene Optionen mit verschiedenen Zielstrukturen, z. B. CD19 oder CD20) in Kombination mit einem Immunmodulator
• Immunchemotherapie (mit einem anderen Chemotherapeutikum als in der Erstlinientherapie)
• Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzelltransplantation (selten) 

Bei einem erneuten Rückfall stehen in der Drittlinie folgende Therapieoptionen zur Verfügung:²⁵ 

• Antikörpertherapie in Kombination mit einem Immunmodulator oder einem BTK-Hemmer
• Immunchemotherapie
• Bispezifische Antikörper
• CAR-T-Zell-Therapie 

Kehrt das FL ein drittes Mal zurück, können diese Therapien in der Viertlinie zum Einsatz kommen:²⁵ 

• Antikörpertherapie in Kombination mit einem Immunmodulator
• Immunchemotherapie
• Bispezifische Antikörper
• CAR-T-Zell-Therapie
• Antikörpertherapie in Kombination mit Kinase-Inhibitoren 

„Bispezifisch“ bedeutet, dass ein Antikörper gleichzeitig zwei unterschiedliche Eiweißstrukturen erkennen und binden kann.³⁰ Bispezifische Antikörper zur Behandlung des follikulären Lymphoms erkennen beispielsweise das CD20 auf den B-Lymphozyten sowie CD3. CD3 befindet sich auf einer zweiten Art von Lymphozyten, den T-Lymphozyten. Diese Abwehrzellen sind darauf spezialisiert, krankhafte Zellen zu erkennen und zu zerstören – so auch die Krebszellen.^25,31 

Nachdem die bispezifischen Antikörper über eine Infusion in den Körper gelangen, passiert folgendes: Der Antikörper bindet gleichzeitig an die Krebszellen und an die T-Lymphozyten und bringt so beide Zellarten zusammen. Dadurch hilft er den T-Lymphozyten, die Krebszellen aufzuspüren und zu zerstören.³¹ 

Hierbei werden den Betroffenen T-Zellen entnommen, vermehrt und durch genetische Veränderung (zu CAR-T-Zellen) besonders wirksam gegen die Krebszellen gemacht. Daraufhin werden sie mittels Infusion dem Körper wieder zugeführt und das Lymphom wird effektiv von den CAR-T-Zellen bekämpft. Das CAR steht für „chimärer Antigenrezeptor".^32,33

Eine andere Substanzklasse stellen Kinase-Inhibitoren dar. Sie hemmen die Funktion von bestimmten Enzymen oder Rezeptoren und können so das Wachstum der Lymphomzellen behindern.³⁴

Ansprechpersonen und Adressen kannst du auch vor Ort über den Kliniksozialdienst oder dein Behandlungsteam erfragen. Hier findest du online wichtige Adressen rund um das Thema „Leben mit follikulärem Lymphom“:

Inhaltlich geprüft: M-DE-00020016